Kontakt for pasienter

Tittel:
Fornavn*:
Etternavn*:
Adresse*:
Land*:
Postnummer*:
Poststed*:
Telefon:
Faks:
E-post:
 
Jeg vil gjerne at en fagperson svarer på følgende spørsmål:
Jeg vil gjerne få informasjon om nyheter om det europeiske TBE/FSME-pasientinitiativet.
Jeg vil melde meg på en nasjonal pasientstøttegruppe i landet der jeg bor.
Jeg ønsker å aktivt støtte en pasientstøttegruppe i landet der jeg bor.
 
Generell tilbakemelding på denne pasientplattformen, ideer til nytt innhold,...
 
* Jeg samtykker i at mine personlige opplysninger (inkludert mine spørsmål) gis til fagpersonen(e) og/eller representanten(e) i støttegruppen og at mine personlige data lagres anonymt for mulig senere informasjon og statistisk evaluering. Jeg kan når som helst trekke tilbake mitt samtykke.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* Obligatorisk utfylling
printer-friendly version