Kontaktni podatki za bolnike

Naziv:
Ime*:
Priimek*:
Naslov*:
Država*:
Pošta*:
Kraj*:
Telefon:
Faks:
E-pošta:
 
Želim, da strokovnjak odgovori na naslednje vprašanje:
Želim prejeti podatke o evropski pobudi bolnikov s KME
Želim se pridružiti skupini bolnikov v svoji državi.
Želim aktivno podpreti skupino bolnikov v svoji državi.
 
Splošne povratne informacije o tej obliki sodelovanja bolnikov, ideje za nove vsebine, ...:
 
* Strinjam se, da moje osebne podatke (vključno z mojimi vprašanji) posredujete strokovnjaku/strokovnjakom in predstavniku/predstavnikom podpornih skupin ter da moje osebne podatke shranite v anonimni obliki za potencialno analizo podatkov in statistično analizo. Svojo privolitev lahko kadarkoli prekličem.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* obvezen vnos
printer-friendly version