Jautājiet savam ekspertam

Vīrietis Sieviete
 
Vecums
0 - 19 20 - 39 40 - 59 60+
 
Man piesūcās inficēta ērce
. gadā (lūdzu, norādiet gadu)
 
Es biju vakcinējies pret ērču encefalītu
Jā Nē
 
Pēdējā vakcinācija
. gadā (lūdzu, norādiet gadu)
 
Mana ērču encefalīta vēsture:
 
Informācija, kurā es vēlos dalīties ar citiem par savu ērču encefalītu, jo tā varētu palīdzēt citiem cilvēkiem un/vai ērču encefalīta upuriem:
 
Man ir īpašs(-i) jautājums(-i) ekspertiem:
 
E-pasts:
 
Es vēlos, lai eksperts sazinātos ar mani un atbildētu uz iepriekš minēto jautājumu.
Es vēlos, lai citi cilvēki uzzina manu stāstu, un es piekrītu, ka šis dokuments tiks ievietots pacientu informācijas stendā par ērču encefalītu, pacientu ziņojumu sadaļā.
Es vēlos iestāties savas valsts nacionālajā pacientu padomdevēju grupā.
Es vēlos aktīvi atbalstīt savas valsts nacionālo pacientu padomdevēju grupu.
* Es piekrītu, ka mani personīgie dati (ieskaitot manus jautājumus) tiks nodoti ekspertam(-iem) un/vai atbalsta grupas pārstāvim(-jiem) un ka mani personīgie dati tiks saglabāti anonīmā formātā iespējamai turpmākai izziņai un statistiskai izvērtēšanai. Es varu nākotnē atsaukt savu piekrišanu jebkurā laikā.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* obligāts ieraksts
printer-friendly version