Yhteystiedot potilaille

Arvonimi:
Etunimi*:
Sukunimi*:
Katuosoite*:
Maa*:
Postinumero*:
Kaupunki*:
Puhelin:
Faksi:
Sähköposti:

Haluan asiantuntijan ottavan minuun yhteyttä ja vastaavan seuraavaan kysymykseen:
Haluan tietoja eurooppalaista TBE-/FSME-potilasaloitetta koskevista uutisista.
Haluan liittyä maassani toimivaan kansalliseen potilaiden edunvalvontaryhmään.
Haluan tukea aktiivisesti maassani toimivaa kansallista potilaiden edunvalvontaryhmää.

Yleistä palautetta tästä potilaspalvelusta, ideoita uudeksi sisällöksi…:

* Annan luvan henkilötietojeni (kysymykseni mukaan lukien) luovuttamiseen asiantuntijalle (asiantuntijoille) ja/tai tukiryhmän edustajalle (edustajille). Henkilötietoni saa tallentaa anonyymissä muodossa mahdollisia lisätietoja ja tilastollista arviointia varten. Voin peruuttaa suostumukseni milloin tahansa.


Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.

* Pakollinen tieto
printer-friendly version