Esitä kysymyksiä asiantuntijalle

Mies Nainen

Ikä
0 - 19 20 - 39 40 - 59 60+

Infektoitunut punkki pisti minua vuonna
(merkitse vuosi).

Olen saanut TBE-rokotuksen
Kyllä Ei

Viimeinen rokotus vuonna
(merkitse vuosi)

TBE-/FSME-sairauteen liittyvät taustatietoni:

TBE-sairauteeni liittyvät taustatiedot, jotka haluan jakaa muiden kanssa, sillä ne voivat auttaa muita ihmisiä ja/tai TBE:hen sairastuneita:

Kysymykseni asiantuntijalle:

Sähköposti:

Haluan asiantuntijan ottavan minuun yhteyttä ja vastaavan yllä olevaan kysymykseeni.
Kerron mielelläni muille omasta sairaudestani ja annan luvan tämän kertomuksen julkaisemiseen potilastapausraporttien mukana olevassa TBE-potilaiden tiedotusosassa.
Haluan liittyä maassani toimivaan kansalliseen potilaiden edunvalvontaryhmään.
Haluan tukea aktiivisesti maassani toimivaa kansallista potilaiden edunvalvontaryhmää.
* Annan luvan henkilötietojeni (kysymykseni mukaan lukien) luovuttamiseen asiantuntijalle (asiantuntijoille) ja/tai tukiryhmän edustajalle (edustajille). Henkilötietoni saa tallentaa anonyymissä muodossa mahdollisia lisätietoja ja tilastollista arviointia varten. Voin peruuttaa suostumukseni milloin tahansa.


Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.

* Pakollinen tieto
printer-friendly version