L'opinione degli esperti

Uomo Donna

Età

0 - 19 20 - 39 40 - 59 60+

Sono stato morso da una zecca infetta nel

(indicare l'anno)

Sono stato vaccinato contro la TBE

Sì No

Ho fatto l'ultima vaccinazione nel

(indicare l'anno)

Questa è la mia esperienza con la TBE/FSME:

Le seguenti sono le informazioni che voglio condividere con gli altri in merito alla mia esperienza con la TBE, nella speranza di aiutare altre persone e/o altre vittime di TBE:

Queste sono le mie domande specifiche rivolte agli esperti:

E-mail:

Vorrei che un esperto si mettesse in contatto con me per rispondere alle mie domande, indicate sopra. Vorrei che altre persone venissero a conoscenza della mia esperienza e acconsento al caricamento di questo scritto sulla Bacheca di informazioni per i pazienti in merito alla TBE, nella sezione Rapporti di casi clinici. Vorrei unirmi a un gruppo di assistenza dei pazienti nel mio Paese. Vorrei sostenere attivamente un gruppo di assistenza dei pazienti nel mio Paese. * Acconsento alla divulgazione dei miei dati personali (incluse le mie domande) a esperti e/o rappresentanti del gruppo di supporto e alla loro memorizzazione in formato anonimo per possibili informazioni future e valutazioni statistiche. Posso ritirare il mio consenso nel futuro, in qualsiasi momento.

Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.

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