poproś o pomoc specjalistę

Mężczyzna Kobieta
 
Wiek
0 - 19 20 - 39 40 - 59 60+
 
Zostałam/zostałem ugryziony przez zarażonego kleszcza w roku
(proszę podać rok)
 
Byłam/byłem szczepiony przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu
Tak Nie
 
Ostatnią szczepionkę otrzymałam/otrzymałem w roku
(proszę podać rok)
 
Przebieg kleszczowego zapalenia mózgu/wczesnoletniego zapalenia opon mózgowych i mózgu:
 
Informacja, jaką chcę się podzielić z innymi, dotycząca mojego zachorowania na kleszczowe zapalenie mózgu, ponieważ może to pomóc innym ludzi i/lub ofiarom kleszczowego zapalenia mózgu:
 
Moje pytanie/pytania do specjalisty:
 
E-mail:
 
Chciałabym/chciałbym, żeby specjalista skontaktował się ze mną i udzielił odpowiedzi na powyższe pytanie.
Chciałabym/chciałbym, żeby inni ludzie dowiedzieli się o mojej historii i zgadzam się, aby ten dokument znalazł się na tablicy informacyjnej na temat kleszczowego zapalenia mózgu dla pacjentów w części opisu przypadków pacjentów.
Chciałabym/chciałbym przyłączyć się do krajowej grupy wsparcia pacjentów w moim kraju.
Chciałabym/chciałbym aktywnie wspierać krajową grupą wsparcia pacjentów w moim kraju.
* Zgadzam się, aby moje dane osobiste (w tym moje pytania) zostały przedstawione specjaliście/specjalistom i/lub przedstawicielowi/przedstawicielom grupy wsparcia i zgadzam się, aby moje dane były przechowane w anonimowej formie w celu dalszego przetwarzania informacji i analiz statystycznych. Mogę wycofać moją deklarację zgody w przyszłości w dowolnym momencie.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* pole wymagane
printer-friendly version