Klauskite savo specialisto

Vyras Moteris
 
Amžius
0 - 19 20 - 39 40 - 59 60+
 
Man įkando užkrėsta erkė
(nurodykite metus)
 
Buvau paskiepytas nuo TBE
Taip Ne
 
Paskutinis skiepijimasis
(nurodykite metus)
 
Mano TBE/FSME istorija:
 
Informacija apie mano TBE istoriją, kuria noriu pasidalinti su kitais, nes tai gali padėti kitiems žmonėms ir / arba TBE aukoms:
 
Specifinis klausimas(-ai) specialistui:
 
El. paštas:
 
Norėčiau, kad specialistas atvyktų su atsakymais į pirmiau pateiktą klausimą.
Norėčiau, kad kiti žmonės sužinotų mano istoriją ir sutinku, kad šis dokumentas būtų pateiktas pacientų informacijos lentoje apie TBE, pacientų atvejų ataskaitų skyriuje.
Norėčiau įstoti į nacionalinę pacientų palaikymo grupę savo šalyje.
Norėčiau aktyviai remti nacionalinę pacientų palaikymo grupę savo šalyje.
* Sutinku, kad mano asmeniniai duomenys (įskaitant klausimus) būtų pateikti specialistui(-ams) ir/arba palaikymo grupės atstovui(-ams), ir kad mano asmeniniai duomenys būtų išsaugoti anonimišku formatu galimai tolesnei informacijai ir statistiniam vertinimui. Sutikimą galiu panaikinti bet kada ateityje.
 
 
Please note that information sent by email is at a risk of loss of confidentiality when transmitted over the Internet.
 
* privalomas įrašas
printer-friendly version