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Homme Femme

Âge

0 - 19 20 - 39 40 - 59 60+

Je me suis fait mordre par une tique infectée en

(veuillez indiquer l’année)

J’ai été vacciné(e) contre l’encéphalite à tiques

Oui Non

Dernier rappel en

(veuillez indiquer l’année)

Mes antécédents de la maladie :

Informations que je souhaite partager avec d’autres personnes concernant mon expérience de la maladie et qui pourraient aider le grand public ou les autres victimes :

Mes questions à l’expert :

E-mail:

J’aimerais qu’un expert réponde à ma question ci-dessus. Je souhaite que d’autres personnes connaissent mon histoire et je donne mon accord pour que ce formulaire soit publié sur le Panneau d’information patient sur l’encéphalite à tiques dans la section Rapports patients. Je souhaite participer à un groupe national de défense des droits des patients. Je souhaite soutenir de manière active un groupe national de défense des droits des patients. * Je donne mon accord pour que les données me concernant (notamment mes questions) soient fournies aux experts et/ou représentants du groupe de soutien et qu’elles soient conservées de manière anonyme pour obtenir de plus amples renseignements et à des fins d’évaluation statistique. J’aurai la possibilité de retirer mon consentement à tout moment.

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